kelainan bawaan dan asuransi kesehatan

Hari ini seorang rekan mailing list mempertanyakan mengapa pengobatan untuk kelainan bawaan (kongenital = congenital) tidak bisa diklaim ke perusahaan asuransi ? Bukankah sudah bayar premi ? Bila tidak bisa klaim, buat apa bayar premi ? Apa ada undang-undang yang mengatur ini semua ?

Saya pikir lebih baik kita pahami dulu salah satu prinsip dasar asuransi yakni berupaya mengganti kerugian apabila terjadi suatu kejadian yang tidak diharapkan dan tidak dapat diduga waktu kejadian. Contoh, bila kita mengalami kecelakaan, misalnya ditabrak motor, maka kejadian tabrakan tersebut tidak diharapkan oleh kita, dan waktu tabrakan tidak dapat diperkirakan. Siapa yang mau ditabrak ? Siapa yang bisa tahu bahwa ia akan ditabrak ? Kejadian seperti ini yang akan ditanggung oleh perusahaan asuransi. Contoh lain, misalnya kita menderita sakit demam berdarah atau typhus.

Kelainan kongenital, misalnya bibir sumbing, mata juling, atau hernia, kondisi ini sudah ada sejak lahir (bawaan). Jadi sesuatu yang sudah ada (pre-existing) sebelum pertanggungan asuransi. Oleh karena itu - biasanya - kondisi-kondisi ini tidak ditanggung oleh perusahaan asuransi, karena tidak memenuhi prinsip dasar di atas.

Sangatlah wajar perusahaan asuransi tidak menanggung kelainan kongenital karena kondisi-kondisi ini menyebabkan "pasti terjadi klaim"; sedangkan perusahaan asuransi hanya menanggung kondisi-kondisi yang bersifat risiko, artinya bisa terjadi, bisa juga tidak terjadi.