Mengapa kita membutuhkan asuransi kesehatan ? Jawaban spontan adalah untuk menanggung biaya pengobatan bila kita sakit. Bagi perusahan, asuransi kesehatan merupakan salah satu solusi untuk pengendalian biaya. Lebih baik mengeluarkan sejumlah uang dengan jumlah yang pasti daripada waswas dengan biaya penggantian pengobatan yang tidak bisa terduga besarnya. unpredictable cost diubah menjadi relatively fixed cost. Tentu saja, asuransi kesehatan adalah solusi bagi pembiayaan employee health benefit, namun asuransi kesehatan bukan solusi bagi produktivitas dan pengurangan biaya-biaya lain seperti gaji.
Bila kita sakit, maka kita tidak bisa bekerja artinya perusahaan kehilangan output yang dapat kita hasilkan apabila kita tetap sehat atau tidak sakit. Jadi bila kita sakit, maka perusahaan sesungguhnya "rugi" karena tidak mendapatkan "income" akibat kita tidak berproduksi.
Bila kita sakit, perusahaan pasti "rugi", karena perusahaan tetap bayar gaji kita; bahkan 100% untuk 3 (tiga) bulan pertama.
Bila kita sakit, perusahaan pasti "rugi", karena harus mengganti biaya pengobatan kita sesuai employee benefit yang tercantum dalam peraturan perusahaan.
Bila kita sakit menular, ada kemungkinan kita bisa menulari teman kita, sehingga yang sakit bertambah banyak, dan perusahaan jadi semakin "rugi".
Artinya, perusahaan minimum bisa rugi 4 (empat) kali. Bila membeli asuransi kesehatan, maka perusahaan bisa mentransfer risiko "rugi" kepada perusahaan asuransi - namun ini hanya berbicara tentang penggantian biaya pengobatan. Asuransi kesehatan bukan merupakan solusi untuk problem produktivitas, tetap bayar gaji meski sakit, dan risiko penularan.
Yang paling penting adalah merancang program employee health benefit secara paripurna, mulai dari aspek promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Pembahasan tentang ini dilanjutkan dalam posting berikutnya.
Selasa, 24 Juni 2008
Selasa, 17 Juni 2008
asuransi kesehatan - kapan diperlukan ?
Bila perusahaan anda sedang menimbang-nimbang untuk membeli asuransi kesehatan sebagai sarana pembiayaan employee health benefit, maka pertimbangkan faktor-faktor penting di bawah ini.
Pertama, mengapa perusahaan ingin membeli asuransi kesehatan ? Mengapa tidak menanggung sendiri biaya employee health benefit yang terjadi (self-insured) ? Jawaban klasik adalah tidak ingin menanggung risiko bila seorang pekerja sakit berat dan biaya rawat inap atau biaya rawat jalan yang terjadi sangatlah besar. Namun bila premi yang harus dibayar juga sangatlah besar, apakah ini tidak berarti sebenarnya biaya premi juga besar padahal klaim belum tentu terjadi.
Kedua, Berapa banyak pekerja dalam perusahaan ? Semakin banyak pekerja yang ditanggung, sebenarnya semakin sedikit kebutuhan untuk membeli asuransi kesehatan. Terdengar aneh ? Namun ini benar 100%.
Ketiga, administrasi sangat repot dan tidak dapat analisis penyakit bila ada pekerja sakit. Ini wajar. Perusahaan dapat mengalihkan pekerjaan ini kepada konsultan atau kepada perusahaan third party administration.
Ke empat, jaringan provider (rumah sakit, klinik) dibutuhkan. Kondisi ini tidak sepenuhnya tepat apabila perusahaan adalah pabrik yang mayoritas pekerja akan selalu berada di lingkungan pabrik atau bertempat tinggal tidak jauh dari pabrik (radius 10 - 15 kilometer, misalnya).
Kesimpulan : Asuransi kesehatan tidak selalu dibutuhkan. Merancang program employee health benefit; plan-plan; sistem administrasi; sistem rujukan, wellness program; penerapan occupational health & safety; dan skema pembiayaan harus dirancang secara terintegrasi agar perusahaan dan pekerja sama-sama untung.
Pertama, mengapa perusahaan ingin membeli asuransi kesehatan ? Mengapa tidak menanggung sendiri biaya employee health benefit yang terjadi (self-insured) ? Jawaban klasik adalah tidak ingin menanggung risiko bila seorang pekerja sakit berat dan biaya rawat inap atau biaya rawat jalan yang terjadi sangatlah besar. Namun bila premi yang harus dibayar juga sangatlah besar, apakah ini tidak berarti sebenarnya biaya premi juga besar padahal klaim belum tentu terjadi.
Kedua, Berapa banyak pekerja dalam perusahaan ? Semakin banyak pekerja yang ditanggung, sebenarnya semakin sedikit kebutuhan untuk membeli asuransi kesehatan. Terdengar aneh ? Namun ini benar 100%.
Ketiga, administrasi sangat repot dan tidak dapat analisis penyakit bila ada pekerja sakit. Ini wajar. Perusahaan dapat mengalihkan pekerjaan ini kepada konsultan atau kepada perusahaan third party administration.
Ke empat, jaringan provider (rumah sakit, klinik) dibutuhkan. Kondisi ini tidak sepenuhnya tepat apabila perusahaan adalah pabrik yang mayoritas pekerja akan selalu berada di lingkungan pabrik atau bertempat tinggal tidak jauh dari pabrik (radius 10 - 15 kilometer, misalnya).
Kesimpulan : Asuransi kesehatan tidak selalu dibutuhkan. Merancang program employee health benefit; plan-plan; sistem administrasi; sistem rujukan, wellness program; penerapan occupational health & safety; dan skema pembiayaan harus dirancang secara terintegrasi agar perusahaan dan pekerja sama-sama untung.
Minggu, 15 Juni 2008
medical second opinion
Tidak banyak yang tahu bahwa pasien memiliki hak-hak yang telah ditetapkan oleh undang-undang. Salah satu hak yang paling jarang diketahui adalah hak untuk mendapatkan medical second opinion (MSO). Contoh, bila kita divonis menderita kanker, misalnya kanker prostat, maka sudah seyogyanya kita jangan langsung percaya atas diagnosis dokter. Mengapa ? Karena pengobatan penyakit kanker akan sangat berbeda dengan pengobatan non-kanker.
Kita perlu memastikan apakah diagnosis sudah benar ? apakah benar kanker prostat atau hanya pembesaran prostat (benign prostate hypertrophy = BPH) yang biasa diidap oleh pria berusia lanjut ? Bila benar kanker prostat, lalu apakah pengobatan yang disarankan oleh dokter sudah merupakan terapi yang mutakhir dan sesuai dengan evidence based medicine (EBM) ? Apakah perlu dioperasi ? Atau cukup minum obat ? Bila perlu dioperasi, apakah harus total atau cukup sebagian ? Apa perlu kemoterapi ?
Kita perlu mendapatkan MSO - antara lain untuk memastikan diagnosis dan untuk menimbang pilihan alternatif pengobatan yang terbaik untuk kondisi kita. Bisa saja pengobatan yang diusulkan adalah yang paling mutakhir, namun harga tidak terjangkau, ini kan membuat repot juga.
Karena MSO adalah hak pasien, maka dokter tidak boleh tersinggung atau marah, bila pasien mereka ingin mendapatkan MSO dari dokter lain. Ini bukan menghina, tidak percaya, atau apapun yang bersifat negatif, namun ini untuk kepentingan pasien. Jadi dokter yang merawat harus memahami dan menghormati hak pasien tersebut. Bila diagnosis sudah tepat dan pengobatan yang diusulkan adalah yang terbaik, mengapa dokter harus khawatir atau merasa dilecehkan ?
Lalu bagaimana bila hasil MSO berbeda dengan diagnosis pertama ? Siapa yang benar ? yang pertama atau yang kedua ? Bila perlu, maka kita dapat meminta MSO berikutnya. Kita jangan mencari diagnosis yang menguntungkan kita, namun kita perlu mencari diagnosis yang tepat.
Jangan alergi terhadap MSO, karena ini penting untuk kesehatan kita.
Kita perlu memastikan apakah diagnosis sudah benar ? apakah benar kanker prostat atau hanya pembesaran prostat (benign prostate hypertrophy = BPH) yang biasa diidap oleh pria berusia lanjut ? Bila benar kanker prostat, lalu apakah pengobatan yang disarankan oleh dokter sudah merupakan terapi yang mutakhir dan sesuai dengan evidence based medicine (EBM) ? Apakah perlu dioperasi ? Atau cukup minum obat ? Bila perlu dioperasi, apakah harus total atau cukup sebagian ? Apa perlu kemoterapi ?
Kita perlu mendapatkan MSO - antara lain untuk memastikan diagnosis dan untuk menimbang pilihan alternatif pengobatan yang terbaik untuk kondisi kita. Bisa saja pengobatan yang diusulkan adalah yang paling mutakhir, namun harga tidak terjangkau, ini kan membuat repot juga.
Karena MSO adalah hak pasien, maka dokter tidak boleh tersinggung atau marah, bila pasien mereka ingin mendapatkan MSO dari dokter lain. Ini bukan menghina, tidak percaya, atau apapun yang bersifat negatif, namun ini untuk kepentingan pasien. Jadi dokter yang merawat harus memahami dan menghormati hak pasien tersebut. Bila diagnosis sudah tepat dan pengobatan yang diusulkan adalah yang terbaik, mengapa dokter harus khawatir atau merasa dilecehkan ?
Lalu bagaimana bila hasil MSO berbeda dengan diagnosis pertama ? Siapa yang benar ? yang pertama atau yang kedua ? Bila perlu, maka kita dapat meminta MSO berikutnya. Kita jangan mencari diagnosis yang menguntungkan kita, namun kita perlu mencari diagnosis yang tepat.
Jangan alergi terhadap MSO, karena ini penting untuk kesehatan kita.
Kamis, 12 Juni 2008
employee health benefit
Employee Benefit adalah fasilitas yang diberikan oleh perusahaan kepada pekerja mereka. Ini bisa dalam berbagai bentuk, misalnya dana pensiun, car ownership program, employee health benefit, santunan kematian, santunan kecelakaan dan lain sebagainya. Konsep yang paling hakiki adalah ini fasilitas dari perusahaan, aturan main dibuat oleh perusahaan (atau kesepakatan dengan serikat pekerja), pembiayaan juga harus dari perusahaan (bisa juga sharing dengan pekerja). Jadi ada 3 komponen, Benefit-Term & Condition-Financing.
Saat ini kita bahas dulu tentang employee health benefit. Ini terdiri dari pelbagai fasilitas pula, seperti rawat jalan, rawat inap, gigi, mata, maternity, penyakit kritis, dan lain sebagainya. Perusahaan juga mengatur term & condition untuk eligible atas fasilitas ini, baik dalam segi kepesertaan maupun dalam hal mendapatkan manfaat. Lalu perusahaan akan memikirkan bagaimana menyediakan dana untuk membiayai program ini, apakah dari dana internal atau melakukan transfer risiko dengan cara membeli asuransi.
Contoh salah satu kerancuan yang cukup sering terjadi adalah anak pekerja menderita penyakit jantung bawaan sehingga perlu dirawat di rumah sakit. Bila term & condition perusahaan tidak memasukkan ini dalam "pengecualian", maka seyogyanya perusahaan harus membayar biaya perawatan yang terjadi, walaupun mungkin saja, perusahaan asuransi menolak membayar. Mengapa ?? karena perusahaan asuransi melaksanakan "tugas"nya sesuai dengan term & condition yang ada di polis (perjanjian antara perusahaan asuransi dengan perusahaan). Sebaliknya employee health benefit harus mengikuti term & condition dari perusahaan (jadi semacam perjanjian antara perusahaan dengan pekerja). Ke 2 term & condition ini, secara teoritis, bisa dan boleh berbeda.
Kembali ke contoh di atas, yang mengatur apakah anak pekerja mendapatkan penggantian pengobatan adalah term & condition dari employee health benefit. Sedangkan apakah perusahaan "terbantu" oleh perusahaan asuransi dari segi pembiayaan, maka yang mengatur itu adalah term & condition polis asuransi.
Memang harus diakui ada beberapa perusahaan yang sering membuat employee health benefit sesuai dengan term & condition dari perusahaan asuransi. Perusahaan "jiplak" term & condition polis untuk dijadikan term & condition employee health benefit mereka. Ini tidak salah, namun mengandung risiko bahwa term & condition bisa berubah-ubah, terutama bila perusahaan sering mengganti perusahaan asuransi sebagai rekanan mereka.
Dari salah satu mailing list, ada pertanyaan mengenai apakah kemoterapi itu dibayar ? Sebenarnya ini mudah. Rujuklah pada term & condition dari employee health benefit. Bila ini dicover, maka ya harus dibayar. Apabila perusahaan membeli asuransi kesehatan dan perusahaan asuransi tidak mau membayar karena tidak sesuai dengan term & condition polis, maka seyogyanya perusahaan tetap menanggung kemoterapi karena ini sudah sesuai dengan term & condition dari employee health benefit, meski berbeda dengan term & condition polis.
Konsep utama :
1. employee health benefit adalah hubungan antara perusahaan dengan pekerja
2. polis adalah hubungan antara perusahaan dengan perusahaan asuransi.
3. Dua item di atas pada umumnya sejalan, meski tidak selalu 100%.
Saat ini kita bahas dulu tentang employee health benefit. Ini terdiri dari pelbagai fasilitas pula, seperti rawat jalan, rawat inap, gigi, mata, maternity, penyakit kritis, dan lain sebagainya. Perusahaan juga mengatur term & condition untuk eligible atas fasilitas ini, baik dalam segi kepesertaan maupun dalam hal mendapatkan manfaat. Lalu perusahaan akan memikirkan bagaimana menyediakan dana untuk membiayai program ini, apakah dari dana internal atau melakukan transfer risiko dengan cara membeli asuransi.
Contoh salah satu kerancuan yang cukup sering terjadi adalah anak pekerja menderita penyakit jantung bawaan sehingga perlu dirawat di rumah sakit. Bila term & condition perusahaan tidak memasukkan ini dalam "pengecualian", maka seyogyanya perusahaan harus membayar biaya perawatan yang terjadi, walaupun mungkin saja, perusahaan asuransi menolak membayar. Mengapa ?? karena perusahaan asuransi melaksanakan "tugas"nya sesuai dengan term & condition yang ada di polis (perjanjian antara perusahaan asuransi dengan perusahaan). Sebaliknya employee health benefit harus mengikuti term & condition dari perusahaan (jadi semacam perjanjian antara perusahaan dengan pekerja). Ke 2 term & condition ini, secara teoritis, bisa dan boleh berbeda.
Kembali ke contoh di atas, yang mengatur apakah anak pekerja mendapatkan penggantian pengobatan adalah term & condition dari employee health benefit. Sedangkan apakah perusahaan "terbantu" oleh perusahaan asuransi dari segi pembiayaan, maka yang mengatur itu adalah term & condition polis asuransi.
Memang harus diakui ada beberapa perusahaan yang sering membuat employee health benefit sesuai dengan term & condition dari perusahaan asuransi. Perusahaan "jiplak" term & condition polis untuk dijadikan term & condition employee health benefit mereka. Ini tidak salah, namun mengandung risiko bahwa term & condition bisa berubah-ubah, terutama bila perusahaan sering mengganti perusahaan asuransi sebagai rekanan mereka.
Dari salah satu mailing list, ada pertanyaan mengenai apakah kemoterapi itu dibayar ? Sebenarnya ini mudah. Rujuklah pada term & condition dari employee health benefit. Bila ini dicover, maka ya harus dibayar. Apabila perusahaan membeli asuransi kesehatan dan perusahaan asuransi tidak mau membayar karena tidak sesuai dengan term & condition polis, maka seyogyanya perusahaan tetap menanggung kemoterapi karena ini sudah sesuai dengan term & condition dari employee health benefit, meski berbeda dengan term & condition polis.
Konsep utama :
1. employee health benefit adalah hubungan antara perusahaan dengan pekerja
2. polis adalah hubungan antara perusahaan dengan perusahaan asuransi.
3. Dua item di atas pada umumnya sejalan, meski tidak selalu 100%.
Selasa, 10 Juni 2008
kelainan bawaan dan asuransi kesehatan
Hari ini seorang rekan mailing list mempertanyakan mengapa pengobatan untuk kelainan bawaan (kongenital = congenital) tidak bisa diklaim ke perusahaan asuransi ? Bukankah sudah bayar premi ? Bila tidak bisa klaim, buat apa bayar premi ? Apa ada undang-undang yang mengatur ini semua ?
Saya pikir lebih baik kita pahami dulu salah satu prinsip dasar asuransi yakni berupaya mengganti kerugian apabila terjadi suatu kejadian yang tidak diharapkan dan tidak dapat diduga waktu kejadian. Contoh, bila kita mengalami kecelakaan, misalnya ditabrak motor, maka kejadian tabrakan tersebut tidak diharapkan oleh kita, dan waktu tabrakan tidak dapat diperkirakan. Siapa yang mau ditabrak ? Siapa yang bisa tahu bahwa ia akan ditabrak ? Kejadian seperti ini yang akan ditanggung oleh perusahaan asuransi. Contoh lain, misalnya kita menderita sakit demam berdarah atau typhus.
Kelainan kongenital, misalnya bibir sumbing, mata juling, atau hernia, kondisi ini sudah ada sejak lahir (bawaan). Jadi sesuatu yang sudah ada (pre-existing) sebelum pertanggungan asuransi. Oleh karena itu - biasanya - kondisi-kondisi ini tidak ditanggung oleh perusahaan asuransi, karena tidak memenuhi prinsip dasar di atas.
Sangatlah wajar perusahaan asuransi tidak menanggung kelainan kongenital karena kondisi-kondisi ini menyebabkan "pasti terjadi klaim"; sedangkan perusahaan asuransi hanya menanggung kondisi-kondisi yang bersifat risiko, artinya bisa terjadi, bisa juga tidak terjadi.
Saya pikir lebih baik kita pahami dulu salah satu prinsip dasar asuransi yakni berupaya mengganti kerugian apabila terjadi suatu kejadian yang tidak diharapkan dan tidak dapat diduga waktu kejadian. Contoh, bila kita mengalami kecelakaan, misalnya ditabrak motor, maka kejadian tabrakan tersebut tidak diharapkan oleh kita, dan waktu tabrakan tidak dapat diperkirakan. Siapa yang mau ditabrak ? Siapa yang bisa tahu bahwa ia akan ditabrak ? Kejadian seperti ini yang akan ditanggung oleh perusahaan asuransi. Contoh lain, misalnya kita menderita sakit demam berdarah atau typhus.
Kelainan kongenital, misalnya bibir sumbing, mata juling, atau hernia, kondisi ini sudah ada sejak lahir (bawaan). Jadi sesuatu yang sudah ada (pre-existing) sebelum pertanggungan asuransi. Oleh karena itu - biasanya - kondisi-kondisi ini tidak ditanggung oleh perusahaan asuransi, karena tidak memenuhi prinsip dasar di atas.
Sangatlah wajar perusahaan asuransi tidak menanggung kelainan kongenital karena kondisi-kondisi ini menyebabkan "pasti terjadi klaim"; sedangkan perusahaan asuransi hanya menanggung kondisi-kondisi yang bersifat risiko, artinya bisa terjadi, bisa juga tidak terjadi.
Langganan:
Postingan (Atom)